Τον Δεκέμβριο του 2021, ο Αμερικανικός FDA παραχωρεί προσωρινή άδεια έκτακτης ανάγκης στο σκεύασμα Paxlovid, έναν συνδυασμό Νιρματρελβίρης (αναστολέα της κύριας πρωτεάσης του SARS-CoV-2) και Ριτοναβίρης (ισχυρού αναστολέα του ενζύμου CYP3A4) για τη θεραπεία της ήπιας έως μέτριας βαρύτητας COVID-19 σε ενήλικες με υψηλό κίνδυνο δυσμενούς έκβασης. Η απόφαση βασίζεται στην ανακοίνωση των εντυπωσιακών αποτελεσμάτων της μελέτης EPIC-HR, που είχε σχεδιάσει και πραγματοποιήσει η παραγωγός εταιρεία (Pfizer) από τα μέσα Ιουλίου μέχρι τις αρχές Δεκεμβρίου 2021 σε έναν πληθυσμό 2.246 υψηλού κινδύνου, μη εμβολιασμένων ασθενών με COVID-19. Σύμφωνα με αυτά, σε σύγκριση με placebo, η χορήγηση Paxlovid για 5 ημέρες με έναρξη εντός του πρώτου πενθημέρου της νόσησης είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση της πιθανότητας εισαγωγής σε νοσοκομείο ή θανάτου κατά 89%. Θαυμάσια νέα, σε μια εποχή που στην κοινότητα επικρατεί η τρομερή μετάλλαξη Δέλτα και το ποσοστό ανοσίας του πληθυσμού (από εμβόλιο ή νόσηση) είναι ακόμη χαμηλό. Οι παγκόσμιες πωλήσεις του φαρμάκου το 2022 θα ανέλθουν στο αστρονομικό ποσό των 19 δις δολαρίων.
Παράλληλα με την EPIC-HR, η Pfizer είχε ξεκινήσει από τον Αύγουστο του 2021 τη μελέτη EPIC-SR με στόχο τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του Paxlovid στη μείωση της διάρκειας των συμπτωμάτων της COVID-19 σε άτομα «συνήθους κινδύνου». Σε ένα δελτίο τύπου τον Ιούνιο 2022, η εταιρεία ανακοινώνει τον πρόωρο τερματισμό της μελέτης λόγω αδυναμίας επίτευξης σημαντικών αποτελεσμάτων. Μέχρι τότε είχαν μελετηθεί περίπου 1250 ασθενείς, από τους οποίους το 57% ήταν εμβολιασμένοι και το 50% ήταν υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσο. Να σημειωθεί ότι από τις αρχές του 2022, η παραλλαγή Δέλτα έχει δώσει τη θέση της στην πιο μεταδοτική αλλά λιγότερο επικίνδυνη παραλλαγή Όμικρον που συνεχίζει να επικρατεί μέχρι σήμερα. Χρειάστηκε περισσότερο από έναν χρόνο (Αύγουστος 2023) για να αναρτηθούν στο clinicaltrials.gov τα αρνητικά αποτελέσματα της EPIC-SR και σχεδόν δύο χρόνια από τη διακοπή της μελέτης για να δημοσιευτούν στο New England Journal of Medicine (εικόνα).
Μια τρίτη μελέτη της Pfizer, η EPIC-PEP , πραγματοποιήθηκε σε περίπου 3000 άτομα από τον Σεπτέμβριο 2021 μέχρι τον Απρίλιο του 2022. Σκοπός της ήταν ο έλεγχος της υπόθεσης ότι η λήψη Paxlovid θα μπορούσε να αποτρέψει τη νόσηση σε άτομα που είχαν επαφή με πάσχοντες στο οικιακό περιβάλλον τους. Με ένα δελτίο τύπου τον Απρίλιο του 2022 η εταιρεία ανακοίνωνε ότι η προληπτική αγωγή με Paxlovid για 5 ή 10 ημέρες δεν είχε στατιστικά σημαντική επίδραση στην πιθανότητα νόσησης. Τα αποτελέσματα αναρτήθηκαν στο clinicaltrials.gov έναν χρόνο αργότερα (Μάιος 2023) αλλά δεν έχουν δημοσιευτεί στον ιατρικό τύπο μέχρι σήμερα.
Στις αρχές του 2023, απέναντι σε προβλέψεις για μεγάλη μείωση των πωλήσεων του φαρμάκου της (αναμενόμενα ετήσια έσοδα 8 δις σε σύγκριση με τα 19 δις του 2022), η Pfizer εξαπολύει μια επιθετική διαφημιστική εκστρατεία προώθησης στο ευρύ κοινό των ΗΠΑ, βασισμένη στο σλόγκαν: “Αν είναι COVID, PAXLOVID” (εικόνα). Μεταξύ των ενδείξεων που αναφέρονται στο τηλεοπτικό σποτ είναι «ηλικία άνω των 50», «κάπνισμα», «κατάθλιψη» και «καθιστική ζωή». Παρά ταύτα, οι πωλήσεις του Paxlovid το 2023 δεν θα ξεπεράσουν το 1,28 δις.
Στο σύγχρονο επιδημιολογικό και κλινικό τοπίο της COVID-19 που χαρακτηρίζεται από την επικράτηση της ήπιας παραλλαγής Όμικρον σε συνδυασμό με το αυξημένο επίπεδο ανοσίας (λόγω νόσησης ή εμβολιασμού) του πληθυσμού, προκύπτει εύλογα το ερώτημα σε ποιες κατηγορίες ασθενών είναι χρήσιμο το Paxlovid. Το ερώτημα αποκτά ιδιαίτερη σημασία με δεδομένα τα προβλήματα που συνδέονται με τη χορήγηση (σημαντικές αλληλεπιδράσεις με πολλά φάρμακα ευρείας χρήσης, παρενέργειες) και το υψηλό κόστος του φαρμάκου.
Στις αρχές του τρέχοντος έτους, ο Οργανισμός Αξιολόγησης Φαρμάκων και Τεχνολογιών Υγείας του Καναδά (CADTH) πρότεινε να τροποποιηθούν οι ενδείξεις δωρεάν χορήγησης Paxlovid σε ασθενείς με COVID-19, σύμφωνα με τα κλινικά και επιδημιολογικά δεδομένα που έχουν συσσωρευθεί τα δύο τελευταία χρόνια. Στη σχετική εισήγηση αναφέρεται ότι η χορήγηση του φαρμάκου είναι οικονομικά αποδοτική μόνο όταν χορηγείται σε ασθενείς με
• Βαριά ανοσοκαταστολή: Mεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου ή μυελού οστών, υπό θεραπεία για αιματολογικές κακοήθειες, λήψη αντι-CD20 αντισωμάτων (π.χ. MabThera) και συναφών παραγόντων τα τελευταία 2 χρόνια, βαριές πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες.
• Μέτρια ανοσοκαταστολή: καρκίνος υπό θεραπεία, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (π.χ. βιολογικοί παράγοντες το τελευταίο 3μηνο, αγωγή με γλυκοκορτικοειδή σε ισοδύναμη δόση 20 mg πρεδνιζολόνης/ημέρα), λοίμωξη HIV προχωρημένου σταδίου ή υπό θεραπεία, μέτριας βαρύτητας πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες, νεφρική ανεπάρκεια σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση.
Είναι σαφής η τάση μετατόπισης της ένδειξης για χορήγηση Paxlovid από τους ασθενείς “υψηλού κινδύνου” στους ασθενείς “πολύ υψηλού κινδύνου”. Αυτό είναι αποτέλεσμα αναλύσεων κόστους-αποτελεσματικότητας βασισμένων κυρίως σε δεδομένα αναδρομικών μελετών παρατήρησης που από τη φύση τους έχουν περιορισμένη αξιοπιστία. Οι μόνες προοπτικές, τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες είναι αυτές που έχουν διεξαχθεί από την Pfizer – και είναι γνωστή η μεροληψία που χαρακτηρίζει μελέτες που σχεδιάζονται και υλοποιούνται από την παραγωγό εταιρεία ενός φαρμάκου. Σε αυτό το σκηνικό είναι δικαιολογημένο το ενδιαφέρον με το οποίο αναμένονται τα πορίσματα της μεγάλης, ανεξάρτητης μελέτης PANORAMIC για την αποτελεσματικότητα του Paxlovid σε πραγματικές συνθήκες, που διεξάγεται από το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης και της οποίας η συλλογή στοιχείων ολοκληρώνεται τον προσεχή Σεπτέμβριο.