Τα πρώτα χρόνια της πανδημίας η απάντηση ήταν εύκολη. Οι προοπτικές, τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες με placebo μελέτες είχαν δείξει εντυπωσιακή αποτελεσματικότητα των εμβολίων που – κάτι πρωτοφανές στην ιστορία της εμβολιολογίας – αναπτύχθηκαν σε λιγότερο από 1 χρόνο από την ταυτοποίηση του ιού SARS-CoV-2. Υπολογίζεται ότι οι μαζικοί εμβολιασμοί απέτρεψαν παγκοσμίως περισσότερους από 14 εκατομμύρια θανάτους, κυρίως ηλικιωμένων ατόμων, μόνο στο πρώτο έτος της εφαρμογής τους.
Τώρα, 5 χρόνια αργότερα, το σκηνικό της COVID-19 έχει αλλάξει. Αφ’ ενός, το επίπεδο ανοσίας του πληθυσμού είναι υψηλό λόγω προηγηθείσας νόσησης ή/και εμβολιασμού και, αφ’ ετέρου, η επικρατούσα μετάλλαξη (Όμικρον) του ιού φαίνεται ότι προκαλεί ηπιότερη νόσο σε σύγκριση με τις προηγούμενες. Σε αυτό το πλαίσιο προβάλλει επιτακτική η ανάγκη για επικαιροποιημένα δεδομένα σχετικά με το κλινικό όφελος του εμβολιασμού, λαμβάνονας υπόψη και τις, σπάνιες μεν, αλλά υπαρκτές παρενέργειές του. Όμως, μετά τις αρχικές, δεν έχουν υπάρξει άλλες προοπτικές κλινικές μελέτες και αναγκαστικά βασιζόμαστε σε περιορισμένης αξιοπιστίας δεδομένα από αναδρομικές μελέτες παρατήρησης.
Μια καλά σχεδιασμένη μελετη παρατήρησης της κλινικής αποτελεσματικότητας του εμβολιασμού για COVID την περίοδο 2024-25 δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο New England Journal of Medicine από ερευνητές του Υπουργείου Υποθέσεων Απομάχων των ΗΠΑ. Οι συγγραφείς μελέτησαν 164.132 ηλικιωμένους που έλαβαν το εμβόλιο COVID ταυτόχρονα με το εμβόλιο της γρίπης, σε σύγκριση με 131.839 που έλαβαν μόνο το εμβόλιο της γρίπης. Οι δύο ομάδες ήταν επιδημιολογικά συγκρίσιμες (μέση ηλικία 72 έτη, 92% άνδρες) και η περίοδος παρακολούθησης μετά τον εμβολιασμό ήταν 6 μήνες. Οι εκβάσεις που μελετήθηκαν ήταν: επίσκεψη στα επείγοντα λόγω COVID, εισαγωγή σε νοσοκομείο λόγω COVID και θάνατος λόγω COVID. Η μελέτη διαφέρει από προηγούμενες μελέτες παρατήρησης ως προς τον νεωτερικό της σχεδιασμό: Η ύπαρξη ομάδας ελέγχου από άτομα που έλαβαν το εμβόλιο γρίπης μειώνει (χωρίς να μηδενίζει) την πιθανότητα οι διαφορετικές εκβάσεις να οφείλονται όχι στον εμβολιασμό αλλά σε σημαντικές διαφορές των ομάδων σχετικά με τη γενικότερη συμπεριφορά σε θέματα υγείας.
Τα αποτελέσματα της μελέτης συνοπτικά: Όσοι εμβολιάστηκαν για COVID είχαν 29% λιγότερες επισκέψεις στα επείγοντα, 39% λιγότερες εισαγωγές σε νοσοκομείο και 64% λιγότερους θανάτους λόγω COVID. Εντυπωσιακά ποσοστά, αλλά αυτός ο τρόπος παρουσίασης των αποτελεσμάτων, δηλαδή ως σχετική μείωση του κινδύνου, μπορεί να είναι παραπλανητικός. Αυτό που ενδιαφέρει περισσότερο είναι η απόλυτη μείωση του κινδύνου, δηλαδή η διαφορά της πιθανότητας μιας δυσμενούς έκβασης στην ομάδα των εμβολιασμένων από την πιθανότητα της ίδιας έκβασης στην ομάδα ελέγχου. Έτσι, σύμφωνα με τα στοιχεία της συγκεκριμένης μελέτης, η πιθανότητα θανάτου λόγω COVID ήταν ήδη πολύ χαμηλή (0,0349%) στην ομάδα ελέγχου και μειωνόταν σε 0,0125% στην ομάδα των εμβολιασμένων, που ισοδυναμεί με απόλυτη μείωση κινδύνου 0,022%. Αυτό σημαίνει ότι για να αποτραπεί 1 θάνατος λόγω COVID έπρεπε να εμβολιαστούν 4.545 άτομα. Αντίστοιχα, έπρεπε να εμβολιαστούν 1338 άτομα για να προληφθεί μια εισαγωγή σε νοσοκομείο και 546 άτομα για να προληφθεί μια επίσκεψη σε τμήμα επειγόντων. Μπορεί λογικά να υποτεθεί ότι σε έναν πληθυσμό μικρότερης ηλικίας αυτοί οι αριθμοί θα ήταν ακόμα μεγαλύτεροι.
Ένα σημαντικό μειονέκτημα της μελέτης είναι ότι στα αποτελέσματα δεν περιλαμβάνονται συγκριτικά στοιχεία για τον αριθμό εισαγωγών ή θανάτων από κάθε αιτία. Θα ήταν κάποιος διστακτικός να συστήσει ένα εμβόλιο που μειώνει τις εισαγωγές και τους θανάτους λόγω COVID αλλά όχι τις συνολικές εισαγωγές και τους θανάτους ανεξαρτήτως αιτίας. Επί πλέον, λόγω του σχεδιασμού της μελέτης δεν υπάρχουν στοιχεία για την επίπτωση και τη διάρκεια της νόσησης από COVID στις δύο ομάδες.
Η ανάγκη για υψηλής ποιότητας δεδομένα που θα προκύπτουν από σύγχρονες, καλά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες είναι προφανής. Μέχρι αυτά να υπάρξουν, η παραπάνω μελέτη, παρά τους περιορισμούς της προσφέρει χρήσιμα δεδομένα που μπορούν να αποτελέσουν τη βάση συζήτησης με τον ασθενή για τη λήψη απόφασης σχετικά με τον εμβολιασμό COVID.
Επανερχόμενοι στο αρχικό ερώτημα, τα τρέχοντα επιδημιολογικά δεδομένα της COVID-19 δεν μπορούν να υποστηρίξουν σύσταση για μαζικό εμβολιασμό του πληθυσμού όπως συνέβαινε τα πρώτα χρόνια της πανδημίας. Η σύσταση πρέπει να εξατομικεύεται και να στοχεύει τους πιο ηλικιωμένους, κυρίως αυτούς με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα.
Η καθιερωμένη ετήσια «μαύρη λίστα» της ανεξάρτητης φαρμακευτικής επιθεώρησης La Revue Prescrire δημοσιεύθηκε κι εφέτος για 13η συνεχή χρονιά. Πρόκειται για έναν κατάλογο φαρμάκων, η χορήγηση των οποίων πρέπει να αποφεύγεται λόγω προβληματικής σχέσης οφέλους-κινδύνου. Η λίστα του 2025 περιλαμβάνει 106 δραστικές ουσίες ή συνδυασμούς δραστικών ουσιών που έχουν άδεια κυκλοφορίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Τα περισσότερα από αυτά τα φάρμακα κυκλοφορούν και στην Ελλάδα. Ανάμεσά τους είναι ευρέως συνταγογραφούμενα σκευάσματα για κοινά νοσήματα όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η άνοια, η κατάθλιψη, η οστεοπόρωση, η οστεοαρθρίτιδα κ.ά.. Οι συστάσεις του Prescrire είναι το αποτέλεσμα αναλύσεων των διαθέσιμων επιστημονικών δεδομένων, οι οποίες πραγματοποιήθηκαν από το συντακτικό επιτελείο του περιοδικού την περίοδο 2010-2024. Παραθέτουμε παρακάτω τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στη φετινή «μαύρη λίστα» του Prescrire και κυκλοφορούν στην Ελλάδα, καθώς και τις προτάσεις των συντακτών του περιοδικού για εναλλακτικές, ασφαλέστερες θεραπείες, όπου αυτές υπάρχουν. Για το πλήρες περιεχόμενο της σχετικής δημοσίευσης κάντε «κλικ» εδώ.
Καρδιαγγειακά νοσήματα
Οι φιμπράτες Βεζαφιμπράτη (Bezalip) και Φαινοφιμπράτη (Lipidil κ.ά.) δεν έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Έχουν πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες που περιλαμβάνουν δερματολογικές, αιματολογικές και νεφρικές διαταραχές [Rev Prescrire n° 194 σ. 282-288, n° 271 σ. 296, n° 329 σ. 193]. Όταν η χρήση μιας φιμπράτης είναι ενδεδειγμένη, η Γεμφιβροζίλη (Gemlipid/Medichrom, Lisolip) είναι η μόνη με ενός βαθμού αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών της υπερχοληστερολαιμίας και αποτελεί καλύτερη επιλογή, με την προϋπόθεση τακτικής παρακολούθησης της νεφρικής λειτουργίας και των επιπέδων CPK.
Βερνακαλάντη (Brinavess). Ενέσιμο αντιαρρυθμικό που χρησιμοποιείται στην κολπική μαρμαρυγή. Δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα ή την επίπτωση θρομβοεμβολικών ή καρδιαγγειακών επιπλοκών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές της περιλαμβάνουν διάφορες αρρυθμίες [Rev Prescrire n° 339 σ. 16]. Η αμιωδαρόνη είναι προτιμότερη για τη φαρμακευτική ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής.
Δρονεδαρόνη (Multaq). Αντιαρρυθμικό χημικά συγγενές αλλά λιγότερο αποτελεσματικό από την αμιωδαρόνη στην πρόληψη υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής. Έχει, όπως και η αμιωδαρόνη, μεγάλο αριθμό ανεπιθύμητων ενεργειών, κυρίως ηπατικών, πνευμονικών και καρδιακών [Rev Prescrire n° 316 σ. 90-94, n° 339 σ. 17-18]. Η αμιωδαρόνη αποτελεί καλύτερη επιλογή.
Ιβαμπραδίνη (Procoralan κ.ά.). Για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε καρδιακή ανεπάρκεια. Μπορεί να προκαλέσει διαταραχές όρασης, καρδιαγγειακά συμβάματα που περιλαμβάνουν έμφραγμα του μυοκαρδίου, σοβαρή βραδυκαρδία και άλλες αρρυθμίες. Δεν πλεονεκτεί έναντι άλλων διαθέσιμων παραγόντων για ασθενείς με στηθάγχη ή καρδιακή ανεπάρκεια [Rev Prescrire n° 278 σ. 806, n° 321 σ. 488, n° 348 σ. 729, n° 350 σ. 900, n° 373 σ. 827, n° 380 σ. 421, n° 403 σ. 341, n° 413 σ. 184]. Αποδεδειγμένα αποτελεσματικές θεραπείες στη στηθάγχη περιλαμβάνουν τους β-αποκλειστές ή εναλλακτικά τους αποκλειστές διαύλων ασβεστίου όπως η αμλοδιπίνη και η βεραπαμίλη. Υπάρχουν επίσης καλύτερες επιλογές στην καρδιακή ανεπάρκεια: αποφυγή προσθήκης και άλλου φαρμάκου σε ένα βελτιστοποιημένο θεραπευτικό σχήμα ή χορήγηση ενός β-αποκλειστή με αποδεδειγμένη θετική επίδραση στη θνητότητα.
Νικορανδίλη (Nocardin). Aγγειοδιασταλτικό για πρόληψη της στηθάγχης προσπαθείας. Μπορεί να προκαλέσει σοβαρές εξελκώσεις δέρματος και βλεννογόνων [Rev Prescrire n° 321 σ. 514, n° 336 σ. 742-743, n° 342 σ. 268, n° 345 σ. 516, n° 419 σ. 671-672, n° 465 σ. 515-516]. Τα νιτρώδη αποτελούν καλύτερη επιλογή.
Ολμεσαρτάνη (Olartan, Olmetec κ.ά., ή σε συνδυασμό με αμλοδιπίνη ή υδοροχλωροθειαζίδη). Αντιυπερτασικό της κατηγορίας των αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (σαρτάνες). Δεν είναι περισσότερο αποτελεσματική από άλλες σαρτάνες στην πρόληψη των επιπλοκών της υπέρτασης. Ωστόσο, μπορεί να προκαλέσει εντεροπάθεια παρόμοια με της κοιλιοκάκης, με χρόνια διάρροια, καθώς και απώλεια βάρους, αυτοάνοση ηπατίτιδα και πιθανώς αύξηση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας [Rev Prescrire n° 324 σ. 742, n° 362 σ. 913, n° 374 σ. 901, n° 388 σ. 110-111, n° 465 σ. 506]. Από τις πολλές διαθέσιμες σαρτάνες είναι προτιμότερο να επιλεγούν ή βαλσαρτάνη ή η λοσαρτάνη που δεν φαίνεται να έχουν τέτοιες ανεπιθύμητες δράσεις.
Ρανολαζίνη (Ranexa). Αντιστηθαγχικό με ασαφή τρόπο δράσης. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι δυσανάλογες με την περιορισμένη αποτελεσματικότητά της στη μείωση της συχνότητας των στηθαγχικών επεισοδίων. Περιλαμβάνουν γαστρεντερικές και νευροψυχιατρικές διαταραχές, εκτακτοσυστολές, βραδυκαρδία, υπόταση, παράταση του QT και περιφερικό οίδημα [Rev Prescrire n° 305 σ. 168-171, n° 350 σ. 317, Interactions Médicamenteuses Prescrire].
Τριμεταζιδίνη (Vastarel κ.ά.). Βελτιωτικό της κυκλοφορίας, αντιστηθαγχικό. Φάρμακο με ασαφείς ιδιότητες, έχει μέτρια επίδραση στη στηθάγχη (που έχει δειχθεί κυρίως σε δοκιμασίες κόπωσης). Σε μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, μακράς διάρκειας κλινική μελέτη 6.000 στεφανιαίων ασθενών, η τριμεταζιδίνη δεν φάνηκε να υπερέχει στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο. Μπορεί να προκαλέσει παρκινσονισμό, παραισθήσεις, θρομβοπενία και σύνδρομο πολυοργανικής υπερευαισθησίας (DRESS) [Rev Prescrire n° 342 σ. 260-261, n° 357 σ. 507, n° 404 σ. 423-424, n° 457 σ. 826, n° 492 σ. 741-742]. Είναι προτιμότερο να επιλέγονται θεραπείες με αποδεδειγμένη δράση στη στηθάγχη, όπως ορισμένοι β-αποκλειστές ή, εναλλακτικά, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου όπως η αμλοδιπίνη και η βεραπαμίλη.
Δερματολογία – Αλλεργιολογία
Τακρόλιμους (Protopic)και Πιμεκρόλιμους(Elidel) για τοπική εφαρμογή. Aνοσοκατασταλτικά για χρήση σε ατοπική δερματίτιδα. Μπορούν να προκαλέσουν καρκίνο του δέρματος και λέμφωμα, ενώ η αποτελεσματικότητά τους διαφέρει ελάχιστα από αυτή των ισχυρών τοπικών κορτικοστεροειδών [Rev Prescrire n° 245 σ. 805-809, n° 311 σ. 653, n° 331 σ. 393, n° 343 σ. 345 & 361, n° 367 σ. 343, n° 428 σ. 425, n° 446 σ. 924-925]. Η συνετή χρήση ενός τοπικού κορτικοστεροειδούς για τη θεραπεία εξάρσεων είναι καλύτερη επιλογή σε αυτήν την περίπτωση. Ελάχιστα συγκριτικά δεδομένα υπάρχουν για τακρόλιμους και πιμεκτρόλιμους σε ασθενείς όπου τα τοπικά κορτικοστεροειδή έχουν αποτύχει. (Σημ.: Η από του στόματος ή παρεντερική χορήγηση τακρόλιμους είναι τυπική ανοσοκατασταλτική αγωγή για λήπτες μοσχευμάτων και σε αυτήν την περίπτωση, ο λόγος οφέλους-κινδύνου είναι σαφώς ευνοϊκός.
Φιναστερίδη 1 mg. Αναστολέας της 5-α αναγωγάσης, έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα στην ανδρική αλωπεκία (αύξηση της πυκνότητας τριχών κατά περίπου 10%) αλλά μόνο για όσο διαρκεί η θεραπεία. Αξιοσημείωτες παρενέργειες περιλαμβάνουν σεξουαλική δυσλειτουργία (στυτική δυσλειτουργία, διαταραχές εκσπερμάτισης, μειωμένη libido), κατάθλιψη, αυτοκτονικό ιδεασμό και καρκίνο μαστού [Rev Prescrire n° 335 σ. 664, n° 391 σ. 347, n° 413 σ. 182, n° 480 σ. 741]. Όταν επιλέγεται φαρμακευτική προσέγγιση, η τοπική εφαρμογή Μινοξιδίλης είναι ασφαλέστερη, αν και χρειάζονται ορισμένες προφυλάξεις. (Σημ.: Η Φιναστερίδη 5 mg είναι μια επιλογή στη θεραπεία της καλοήθους προστατικής υπερπλασίας, όταν οι α-1 αδρενεργικοί αποκλειστές δεν επαρκούν για συμπτωματική ανακούφιση, έχουν αντένδειξη χορήγησης ή προκαλούν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες [Rev Prescrire n° 472 σ. 121-128]).
Σακχαρώδης Διαβήτης
Μερικά αντιδιαβητικά φάρμακα έχουν δυσμενή σχέση οφέλους-κινδύνου. Μειώνουν μεν ελαφρώς τη γλυκόζη του αίματος, αλλά δεν έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα κατά των επιπλοκών του διαβήτη (καρδιαγγειακά συμβάματα, νεφρική ανεπάρκεια, νευρολογικές διαταραχές) ενώ έχουν πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες. Το φάρμακο πρώτης επιλογής για διαβήτη τύπου 2 είναι η μετφορμίνη. Εάν μόνη της δεν επαρκεί, άλλες επιλογές που πρέπει να εξετασθούν είναι: α) προσθήκη ενός αγωνιστή του υποδοχέα GLP-1 (με υποδόρια χορήγηση) όπως η Λιραγλουτίδη ή η Σεμαγλουτίδη, β) προσθήκη μιας γλιφλοζίνης όπως η Δαπαγλιφλοζίνη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή μέτρια νεφρική δυσλειτουργία με πρωτεϊνουρία, γ) προσθήκη ινσουλίνης εάν η αποφυγή αύξησης του βάρους δεν αποτελεί προτεραιότητα, δ) εναλλακτικά, μικρή αύξηση της τιμής-στόχου της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης.
Πιογλιταζόνη (Actos, Glizon, Pioglitazone, Raglitan, Sahar, κ.ά.). Έχει και αυτή προβληματικό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών που περιλαμβάνει καρδιακή ανεπάρκεια, καρκίνο ουροδόχου κύστης και κατάγματα οστών [Rev Prescrire n° 342 σ. 262, n° 374 σ. 915-923].
Παχυσαρκία
Μέχρι τώρα (τέλος του 2024), δεν υπάρχουν φάρμακα ικανά να προκαλέσουν διαρκούσα απώλεια βάρους χωρίς βλάβη. Είναι προτιμότερο η αγωγή να εστιάζεται σε δίαιτα και άσκηση, με ψυχολογική υποστήριξη όπου χρειάζεται.
Βουπροπιόνη + Ναλτρεξόνη (Mysimba). Για απώλεια βάρους. Ο συνδυασμός περιέχει μια ουσία χημικά συγγενή με τις αμφεταμίνες (βουπροπιόνη) και έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων των οπιοειδών (δες την ενότητα ψυχιατρικής-εξαρτήσεων στο παρόν άρθρο) [Rev Prescrire n° 380 σ. 406-412, n° 486 σ. 265].
Η Ορλιστάτη (Xenical) έχει μέτρια και παροδική επίδραση στο βάρος του σώματος: οι ασθενείς χάνουν περίπου 3,5 κιλά σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο σε μια περίοδο 12-14 μηνών, χωρίς τεκμηρίωση μακροχρόνιας αποτελεσματικότητας. Γαστρεντερικές διαταραχές είναι πολύ συχνές ενώ άλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν ηπατική βλάβη, υπεροξαλουρία και οστικά κατάγματα σε εφήβους. Η Ορλιστάτη μειώνει την απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών (A, D, E και K) και επίσης μειώνει την αποτελεσματικότητα ορισμένων φαρμάκων όπως η θυροξίνη και μερικά αντιεπιληπτικά. Η έντονη διάρροια που προκαλείται από την Ορλιστάτη μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα των αντισυλληπτικών δισκίων [Rev Prescrire n° 222 σ. 740-743, n° 305 σ. 175, n° 349 σ. 829, Interactions Médicamenteuses Prescrire].
Ρευματολογία – Άλγος
Αν και τα Μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) έχουν παρόμοια προφίλ παρενεργειών, μερικά εκθέτουν τους ασθενείς σε συγκριτικά μικρότερο κίνδυνο. Όταν η παρακεταμόλη αποδεικνύεται ανεπαρκής και ενδείκνυται η χορήγηση ΜΣΑΦ, οι ασφαλέστερες επιλογές είναι η ιβουπροφαίνη και η ναπροξένη, με την προϋπόθεση ότι χορηγούνται στη μικρότερη δυνατή δόση και αποφεύγεται η συνεχής χορήγηση.
Οι Κοξίμπες (αναστολείς της CΟΧ-2), δηλαδή η Σελεκοξίμπη (Aclarex, Celecoxib, Celebrex κ.ά.), Ετορικοξίμπη (Arcoxia, Erciba κ.ά.) και Παρεκοξίμπη (Dynastat) έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων (έμφραγμα μυοκαρδίου και θρόμβωση) και δερματικές αντιδράσεις σε σύγκριση με άλλα, εξίσου δραστικά ΜΣΑΦ [Rev Prescrire n° 344 σ. 419, n° 361 σ. 831, n° 374 σ. 902, n° 384 σ. 748-750, n° 409 σ. 825].
Η Ασεκλοφενάκη (Aceclonac, Biofenac, Fractopon κ.ά.) και η Δικλοφενάκη (Voltaren, Fenoclof, Vurdon κ.ά.) από του στόματος προκαλούν περισσότερες καρδιαγγειακές παρενέργειες (που περιλαμβάνουν έμφραγμα μυοκαρδίου και καρδιακή ανεπάρκεια) και περισσότερους καρδιαγγειακούς θανάτους σε σύγκριση με άλλα, εξίσου αποτελεσματικά ΜΣΑΦ [Rev Prescrire n° 362 σ. 899, n° 374 σ. 898, n° 384 σ. 748-750, n° 427 σ. 353, n° 488 σ. 432].
Η Κετοπροφένη gel (Menaril) προκαλεί περισσότερες αντιδράσεις υπερευαισθησίας (έκζεμα, πομφολυγώδες εξάνθημα) σε σύγκριση με άλλα, εξίσου αποτελεσματικά ΜΣΑΦ για τοπική εφαρμογή. [Rev Prescrire n° 316 σ. 114, n° 319 σ. 338-339, n° 321 σ. 501 & III εξωφύλλου, n° 324 σ. 735, n° 362 σ. 899, n° 412 σ. 109].
Η Μελοξικάμη (Iconal, Melocalm, Movatec, κ.ά. ), η Πιροξικάμη (Brexin, Feldene) και η Τενοξικάμη (Neo-endusix, Oxytel, Artroxicam, Tilcitin, κ.ά.) όταν χορηγούνται συστηματικά εκθέτουν τους ασθενείς σε αυξημένο κίνδυνο γαστρεντερικών και δερματικών διαταραχών (που περιλαμβάνουν σύνδρομο Stevens-Johnson και τοξική επιδερμική νεκρόλυση), χωρίς να είναι περισσότερο αποτελεσματικά από άλλα ΜΣΑΦ [Rev Prescrire n° 321 σ. 498, n° 433 σ. 825].
Διάφορα φάρμακα που χορηγούνται ως μυοχαλαρωτικά δεν έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα μεγαλύτερη από αυτή του placebo αλλά εκθέτουν τους ασθενείς σε κίνδυνο ενίοτε σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών. Ένα απλό αναλγητικό όπως η παρακεταμόλη στην κατάλληλη δόση είναι η προτιμότερη αρχική επιλογή, με την ιβουπροφαίνη και τη ναπροξένη ως εναλλακτικές επιλογές δεύτερης γραμμής.
Θειοκολχικοσίδη (Musco-ril, Relief). Μυοχαλαρωτικό, ουσία συγγενής της κολχικίνης. Μπορεί να προκαλέσει διάρροια, κοιλιακό άλγος, φωτοδερματίτιδα και πιθανώς σπασμούς καθώς και τερατογένεση και βλάβες στο DNA [Rev Prescrire n° 282 σ. 258, n° 313 σ. 833, n° 321 σ. 498, n° 367 σ. 342, n° 384 σ. 751-753, n° 400 σ. 101-102, n° 412 σ. 105].
Διάφορα
Η Καψαϊκίνη είναι εκχύλισμα κόκκινης πιπεριάς τσίλι σε έμπλαστρο (Λέοντος, Qutenza, Salonpas κ.ά.) για θεραπεία νευροπαθητικού άλγους. Είναι οριακά πιο αποτελεσματική από placebo αλλά μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό, πόνο και εγκαύματα 2ου βαθμού [Rev Prescrire n° 318 σ. 250-253, n° 396 σ. 734-736, n° 425 σ. 186, n° 455 σ. 667]. Η καψαϊκίνη δεν συνιστάται, ακόμη και σε περιπτώσεις που συστηματικά χορηγούμενα παυσίπονα ή τοπικές αγωγές όπως επιθέματα ξυλοκαϊνης αποτυγχάνουν.
Οστεοαρθρίτιδα
Μερικά φάρμακα που έχουν έγκριση για την υποτιθέμενη δράση τους στον παθοφυσιολογικό μηχανισμό της οστεοαρθρίτιδας πρέπει να αποφεύγονται επειδή έχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες χωρίς αποτελεσματικότητα μεγαλύτερη αυτής του placebo. Μέχρι σήμερα (τέλος 2024) δεν υπάρχουν φάρμακα με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην ανάσχεση της εκφύλισης των αρθρώσεων και ευνοϊκή σχέση οφέλους-κινδύνου.
Η Διασερεΐνη (Arthrorein, Diaceril, Myobloc, Rheumanisal, Verboril κ.ά.) μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερικές διαταραχές (που περιλαμβάνουν αιμορραγία πεπτικού και μελάνωση του παχέος εντέρου), αγγειοοίδημα και ηπατίτιδα [Rev Prescrire n° 282 σ. 273-274, n° 321 σ. 503, n° 375 σ. 12, n° 380 σ. 420].
Η Γλουκοζαμίνη (Anarthril, Arthroloc, Donamin,Donarot, Voltaflex κ.ά.) μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις (αγγειοοίδημα, οξεία διάμεση νεφρίτιδα) και ηπατίτιδα [Rev Prescrire n° 300 σ. 732, n° 323 σ. 663, n° 353 σ. 183, n° 380 σ. 420].
Οστεοπόρωση
Δύο φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην οστεοπόρωση έχουν δυσμενή σχέση οφέλους-κινδύνου. Όταν μη φαρμακευτικά μέτρα σε συνδυασμό με χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D είναι αναποτελεσματικά, αλενδρονικό οξύ ή, εναλλακτικά, ραλοξιφαίνη, παρά τους σημαντικούς τους περιορισμούς είναι ασφαλέστερες επιλογές για μείωση της επίπτωσης κλινικών καταγμάτων. Δεν υπάρχει ίκανοποιητική φαρμακευτική θεραπεία για επανάκτηση της απωλεσθείσας οστικής μάζας.
Η Δενοσουμάμπη 60mg (Prolia) έχει πολύ περιορισμένη αποτελεσματικότητα στην πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων και δεν είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της «απώλειας οστού» σε ασθενείς με καρκίνο προστάτη. Αυτό το μονοκλωνικό αντίσωμα έχει δυσανάλογα πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες που περιλαμβάνουν οσφυαλγία, μυικά και οστικά άλγη, πολλαπλά κατάγματα μετά τη διακοπή του φαρμάκου, οστεονέκρωση, δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού και σοβαρές λοιμώξεις (περιλαμβανόμενης της ενδοκαρδίτιδας) λόγω της ανοσοκατασταλτικής του δράσης [Rev Prescrire n° 329 σ. 168-172, n° 362 σ. 901, n° 385 σ. 806, n° 418 σ. 584 & σ. 591-592]. Η Δενοσουμάμπη 120mg (Xgeva) για χρήση σε οστικές μεταστάσεις συμπαγών όγκων δεν περιλαμβάνεται στη «μαύρη λίστα». Για αυτή την ένδειξη, η δενοσουμάμπη είναι μόνο μία από πολλές εναλλακτικές επιλογές, χωρίς η σχέση οφέλους-κινδύνου να είναι σαφώς δυσμενής [Rev Prescrire n° 341 σ. 174-176].
Η Ρομοσοζουμάμπη (Evenity) είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα για χρήση σε βαριά μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση, που έλαβε άδεια κυκλοφορίας με βάση μια κλινική μελέτη σε περίπου 4000 γυναίκες, η οποία έδειξε μια στατιστικά σημαντική αλλά μικρή μείωση του κινδύνου κλινικών καταγμάτων σε σύγκριση με το αλενδρονικό οξύ. Αυτό το μικρό κέρδος πρέπει να σταθμιστεί απέναντι σε μια πιθανή αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων με αύξηση της θνησιμότητας ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών [Rev Prescrire n° 445 σ. 814-815].
Γαστρεντερολογία
Δομπεριδόνη (Cilroton, Oroperidys) και Δροπεριδόλη (Xomolix) είναι νευροληπτιά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για θεραπεία της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης και των εμέτων. Μπορεί να προκαλέσουν αρρυθμίες και αιφνίδιο θάνατο, ενώ η Δομπεριδόνη αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού. Αυτές οι παρενέργειες δεν είναι αποδεκτές, δεδομένων των συμπτωμάτων για τα οποία χορηγούνται τα συγκεκριμένα φάρμακα καθώς και της περιορισμένης αποτελεσματικότητάς τους [Rev Prescrire n° 340 σ. 108, n° 341 σ. 196, n° 353 σ. 182, n° 365 σ. 195-197 & III εξωφύλλου, n° 369 σ. 555, n° 371 σ. 662, n° 391 σ. 351-354, n° 403 σ. 338-339, n° 404 σ. 422, n° 411 σ. 24-27, n° 451 σ. 351, n° 466 σ. 591, n° 491 σ. 671-672, n° 492 σ. 753-755]. Άλλα φάρμακα έχουν πιο ευνοϊκή σχέση οφέλους-κινδύνου στη γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, όπως τα ελεύθερα αργίλου αντιόξινα. Όταν τα συμπτώματα είναι σοβαρά ενδείκνυται η Ομεπραζόλη (Losec κ.ά.) για λίγες εβδομάδες, με την προϋπόθεση ότι η διακοπή της προγραμματίζεται κατά την έναρξη της θεραπείας, εξηγώντας στον ασθενή τη σημασία της αποφυγής μακροχρόνιας χορήγησης και της μετάβασης σε άλλη αγωγή στην περίπτωση επανεμφάνισης των συμπτωμάτων κατά τη διακοπή της. Στις σπάνιες περιπτώσεις που η χορήγηση ενός νευροληπτικού αντιεμετικού θεωρείται απαραίτητη, η Μετοκλοπραμίδη (Primperan κ.ά.) έχει καλύτερο προφίλ οφέλους-κινδύνου. Η Μετοκλοπραμίδη έχει και αυτή σοβαρές καρδιακές παρενέργειες αλλά έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στη ναυτία και τον έμετο. Είναι πάντως σημαντικό να χορηγείται υπό στενή παρακολούθηση, στις μικρότερες αναγκαίες δόσεις, να αποφεύγεται η συνεχής χορήγηση και να λαμβάνονται υπόψη πιθανές αλληλεπιδράσεις.
Προυκαλοπρίδη (Resolor). Σεροτονινεργικό εντεροκινητικό για θεραπεία χρόνιας δυσκοιλιότητας. Φάρμακο χημικά συγγενές των νευροληπτικών, έχει μέτρια αποτελεσματικότητα και μόνο στο 1/6 των ασθενών. Το προφίλ παρενεργειών της δεν είναι καλά τεκμηριωμένο και περιλαμβάνει καρδιαγγειακές διαταραχές (έκτακτες συστολές, ισχαιμία, πιθανή επιμήκυνση του QT), κατάθλιψη, αυτοκτονικό ιδεασμό και τερατογόνο δράση [Rev Prescrire n° 328 σ. 90-94, n° 339 σ. 16, n° 391 σ. 336-337]. Δεν υπάρχει λόγος για την έκθεση ασθενών με απλή δυσκοιλιότητα σε τέτοιους κινδύνους. Εάν τα διαιτητικά μέτρα δεν επαρκούν, καθαρτικά που σχηματίζουν όγκο, οσμωτικά καθαρτικά ή, πολύ περιστασιακά, άλλα καθαρτικά (λιπαντικά, ερεθιστικά ή υποκλυσμοί), όταν χρησιμοποιούνται προσεκτικά και υπομονετικά είναι ασφαλέστερες επιλογές από την προυκαλοπρίδη.
Τρινιτρική γλυκερίνη (Rectogesic), αλοιφή για θεραπεία ραγάδων του πρωκτού. Δεν έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα πέρα από αυτή ενός εικονικού φαρμάκου στην επούλωση των χρόνιων ραγάδων του πρωκτού ή στην ανακούφιση του πόνου που προκαλούν. Η κεφαλαλγία είναι πολύ συχνή παρενέργεια και μπορεί να είναι σοβαρή [Rev Prescrire n° 290 σ. 889]. Η συμπτωματική θεραπεία των ραγάδων βασίζεται σε ένα αναλγητικό από του στόματος όπως η παρακεταμόλη και ενίοτε τοπική ξυλοκαΐνη.
Φαρμακευτικές άργιλοι όπωςο Υδροταλκίτης (Talcid) και Διοσμεκτίτης (Smecta) χρησιμοποιούνται μόνες τους ή σε συνδυασμούς ως προσροφητικά σε διάρροιες, «καούρες» ή γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Πρέπει να αποφεύγονται γιατί περιέχουν προσμίξεις μολύβδου, ο οποίος έχει πολυσυστηματική, αθροιστική τοξικότητα [Rev Prescrire n° 421 σ. 830, n° 429 σ. 541-543, n° 430 σ. 579]. Στη διάρροια, οι προσροφητικές άργιλοι αλλάζουν την εμφάνιση των κοπράνων χωρίς να μειώνουν την απώλεια υγρών ή τον κίνδυνο αφυδάτωσης. Σε ανεπίπλεκτη γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση που χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή, άλλα φάρμακα έχουν καλύτερο προφίλ ασφάλειας, όπως η βραχυχρόνια χορήγηση μέτριων δόσεων ενός αντιόξινου χωρίς άργιλο, π.χ. συνδυασμός διττανθρακικού νατρίου και αλγινικού νατρίου (Gaviscon).
Γυναικολογία – Ενδοκρινολογία
Η Τιμπολόνη (Livial), ένα συνθετικό στεροειδές για θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης στην εμμηνόπαυση έχει ανδρογονική, οιστρογονική και προγεστερονική δράση. Αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών διαταραχών και καρκίνου μαστού και ενδομητρίου [Rev Prescrire n° 223 σ. 807-811, n° 320 σ. 432, n° 427 σ. 345-346]. Στην περίπτωση που επιλέγεται η χορήγηση ορμονικής υποκατάστασης παρά τις ανεπιθύμητες ενέργειές της, η πιο λογική επιλογή είναι ένας συνδυασμός οιστρογόνου-προγεσταγόνου στη χαμηλότερη δυνατή δόση και τη βραχύτερη δυνατή χρονική διάρκεια.
Λοιμώξεις
Μοξιφλοξασίνη (Avelox, Moxifalon, Octegra, Tamvelier κ.ά.), Aντιβιοτικό της κατηγορίας των φθοριοκινολονών, δεν είναι πιο αποτελεσματική από άλλα αντιβιοτικά της ίδιας κατηγορίας αλλά μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες όπως τοξική επιδερμική νεκρόλυση και κεραυνοβόλο ηπατίτιδα, ενώ έχει επίσης συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιακών διαταραχών (Rev Prescrire n° 231 σ. 565-568, n° 305 σ. 174, n° 327 σ. 12, n° 371 σ. 661). Άλλες φθοριοκινολόνες όπως η σιπροφλοξασίνη ή η οφλοξασίνη αποτελούν καλύτερη επιλογή.
Νευρολογία
Νόσος Alzheimer
Τα φάρμακα που είναι σήμερα (τέλος του 2024) διαθέσιμα έχουν πολύ μικρή και παροδική αποτελεσματικότητα. Είναι επίσης δύσκολα στο χειρισμό τους γιατί έχουν δυσανάλογα πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες και αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Κανένα από τα διαθέσιμα φάρμακα δεν έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την εξέλιξη προς απώλεια της ανεξαρτησίας του ασθενούς ενώ όλα ενέχουν τον κίνδυνο απειλητικών για τη ζωή παρενεργειών και επικίνδυνων αλληλεπιδράσεων [Rev Prescrire n° 363 σ. 23, n° 364 σ. 114]. Οι προτεραιότητες στην αντιμετώπιση των ασθενών με ν. Alzheimer πρέπει να εστιάζονται στην οργάνωση της καθημερινής ζωής τους, τη διατήρηση δραστηριότητας και την παροχή υποστήριξης για τους φροντιστές και τους συγγενείς τους. Στη Γαλλία, όταν το εθνικό σύστημα δημόσιας ασφάλισης έπαψε να αποζημιώνει τα φάρμακα για τη ν. Alzheimer δεν παρατηρήθηκε αύξηση στη συχνότητα των ιατρικών επισκέψεων ή της συνταγογράφησης ψυχοτρόπων φαρμάκων σε ασθενείς που προηγουμένως ελάμβαναν σε τακτική βάση τουλάχιστον ένα φάρμακο για ν. Alzheimer [Rev Prescrire n° 449 σ. 219].
Οι αναστολείς της χοληνεστεράσης Δονεπεζίλη (Aricept, Aripezil, Dementis, Donelet, Sulbenin κ.ά.), Γαλανταμίνη (Reminyl, Galantamine, Aneprosil, Galanyl κ.ά.) και Ριβαστιγμίνη (Exelon, Balaxon, Telomens, Lasium, Rivetal κ.ά.) μπορεί να προκαλέσουν γαστρεντερικές διαταραχές που ενίοτε περιλαμβάνουν έντονους εμέτους, νευροψυχιατρικές διαταραχές και καρδιακές επιπλοκές που περιλαμβάνουν αρρυθμίες, διαταραχές της ηλεκτρικής αγωγιμότητας, βραδυκαρδία, λιποθυμική τάση και συγκοπή. Η Δονεπεζίλη μπορεί επίσης να προκαλέσει σεξουαλικές διαταραχές ψυχαναγκαστικού τύπου [Rev Prescrire n° 337 σ. 824-825, n° 340 σ. 109, n° 344 σ. 425-426, n° 349 σ. 833, n° 376 σ. 105, n° 381 σ. 506, n° 398 σ. 904, n° 409 σ. 830, n° 416 σ. 426, n° 422 σ. 944-945, n° 466 σ. 590, n° 489 σ. 511].
Η Μεμαντίνη (Ebixa, Memantine, Mentifar, Memini κ.ά.), ένας ανταγωνιστής των NMDA υποδοχέων γλουταμικού οξέος, μπορεί να προκαλέσει νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραισθήσεις, σύγχυση, ζάλη, κεφαλαλγία) που ενίοτε οδηγούν σε βίαιη συμπεριφορά, σπασμούς, ψυχωσικές διαταραχές καθώς και καρδιακή ανεπάρκεια και βραδυαρρυθμία [Rev Prescrire n° 359 σ. 665, n° 398 σ. 904, n° 422 σ. 944-945, n° 447 σ. 23, n° 449 σ. 185].
Κατά πλάκας σκλήρυνση
Η καθιερωμένη «τροποποιητική της νόσου» θεραπεία είναι η ιντερφερόνη βήτα, παρά τους περιορισμούς της και τις πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η σχέση οφέλους-κινδύνου των άλλων «τροποποιητικών της νόσου» θεραπειών δεν είναι καλύτερη και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι σαφώς αρνητική. Αυτό ισχύει ιδίως για τρία ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που έχουν δυσανάλογες ανεπιθύμητες ενέργειες και πρέπει να αποφεύγονται.
Η Αλεμτουζουμάμπη (Lemtrada), ένα μονοκλωνικό αντιλεμφοκυτταρικό αντίσωμα, έχει αβέβαια αποτελεσματικότητα και δεν έχει δειχθεί ότι πλεονεκτεί έναντι της ιντερφερόνης βήτα-1a. Έχει πολλές σοβαρές και ενίοτε θανατηφόρες παρενέργειες, ιδίως αντιδράσεις (κολπική μαρμαρυγή και υπόταση) κατά την έγχυση, λοιμώξεις, εκδήλωση αυτοάνοσων νοσημάτων (αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια, αυτοάνοση θρομβοκυτοπενική πορφύρα, κυτταροπενίες, νεφροπάθεια και ηπατίτιδα), έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονική αιμορραγία, εγκεφαλικό επεισόδιο και διαχωριστικά ανευρύσματα εξω- και ενδο-εγγεφαλικών κλάδων των καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών [Rev Prescrire n° 374 σ. 897, n° 384 σ. 795, n° 428 σ. 425, n° 439 σ. 339].
Η Ναταλιζουμάμπη (Tysabri), ένα άλλο μονοκλωνικό αντίσωμα, μπορεί να οδηγήσει σε δυνητικά θανατηφόρες ευκαιριακές λοιμώξεις, προϊούσα πολυεστιακή λευκο-εγκεφαλοπάθεια, δυνητικά σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας και ηπατική βλάβη [Rev Prescrire n° 330 σ. 261, n° 333 σ. 508, n° 374 σ. 896, n° 398 σ. 899, n° 399 σ. 24, n° 464 σ. 422].
Η Τεριφλουνομίδη (Aubagio), ένα ανοσοκατασταλτικό, έχει αβέβαια αποτελεσματικότητα χωρίς αποδεδειγμένα πλεονεκτήματα έναντι της ιντερφερόνης. Έχει σοβαρές και δυνητικά θανατηφόρες ανεπιθύμητες ενέργειες που περιλαμβάνουν ηπατική βλάβη, λευκοπενία και λοιμώξεις και μπορεί επίσης να προκαλέσει περιφερική νευροπάθεια. [Rev Prescrire n° 373 σ. 808-812, n° 476 σ. 419-420, n° 482 σ. 906-907].
Διάφορα
Τα παρακάτω φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε διάφορες καταστάσεις (ημικρανία, γνωστικές διαταραχές, ζάλη, ισχαιμική διαλείπουσα χωλότητα και νόσο του Πάρκινσον) θα πρέπει να αποφεύγονται:
Φλουναριζίνη (Sibelium). Εκλεκτικός αναστολέας εισόδου ασβεστίου και αναστολέας ισταμίνης Η1, για προφύλαξη ημικρανίας, περιφερική αγγειακή νόσο, ίλιγγο. Έχει μέτρια αποτελεσματικότητα στην προφύλαξη της ημικρανίας (προλαμβάνει περίπου ένα επεισόδιο κάθε 2 μήνες) αλλά μπορεί να προκαλέσει εξωπυραμιδικές διαταραχές, καρδιακές διαταραχές και αύξηση του σωματικού βάρους [Rev Prescrire n° 321 σ. 499, n° 359 σ. 662].
Τολκαπόνη (Tasmar). Αναστολέας μεταβολισμού της λεβοντόπα, στη θεραπεία της ν. Parkinson. Μπορεί να προκαλέσει απειλητική για τη ζωή ηπατική βλάβη [Rev Prescrire n° 330 σ. 273-279 ]. Όταν άλλες θεραπευτικές επιλογές έχουν εξαντληθεί, η Εντακαπόνη (Comtan) είναι προτιμότερη.
Πιρακετάμη (Νοοτρόπ, Oxynium) ένα «νοοτρόπο» φάρμακο με έγκριση για χρήση σε διάφορες κλινικές οντότητες που περιλαμβάνουν τον ίλιγγο, τη γνωστική ή νευροαισθητηριακή έκπτωση σε ηλικιωμένους, τη δυσλεξία σε παιδιά και τις μυοκλονίες φλοιϊκής προέλευσης. Η αποτελεσματικότητά της σε αυτές τις καταστάσεις δεν είναι τεκμηριωμένη αλλά μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, νευρικότητα, άγχος και αύξηση σωματικού βάρους [Rev Prescrire n° 294 σ. 260, n° 342 σ. 260-261, n° 443 σ. 677]. Δεν υπάρχουν φάρμακα με ευνοϊκή σχέση οφέλους-κινδύνου για τον ίλιγγο, τη γνωστική ή νευροαισθητηριακή έκπτωση ή τη δυσλεξία. Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα βαλπροϊκό οξύ και κλοναζεπάμη είναι επιλογές για τις μυοκλονίες φλοιϊκής προέλευσης.
Γκίνγκο μπιλόμπα. Χρησιμοποιείται για ενίσχυση της γνωστικής λειτουργίας κυρίως σε ηλικιωμένους. Τα σκευάσματα που περιέχουν σε αποκλειστικότητα τη δραστική ουσία είναι υπό απόσυρση στην Ελλάδα. Κυκλοφορεί ως συστατικό πολλών συμπληρωμάτων διατροφής. Δεν έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με placebo αλλά μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, γαστρεντερικές διαταραχές, δερματοπάθειες, σπασμούς, αντιδράσεις υπερευαισθησίας και πιθανώς αρρυθμίες [Rev Prescrire n° 365 σ. 181, n° 425 σ. 191-192, n° 446 σ. 903].
Πνευμονολογία – ΩΡΛ
Φάρμακα για τον βήχα. Πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για ανακούφιση από τον βήχα που είναι ενίοτε ενοχλητικός αλλά γενικά καλοήθης, έχουν δυσανάλογες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Αμβροξόλη (Mucosolvan, Aprinol, Mucolin κ.ά.) και Βρωμεξίνη(Bisolvon κ.ά.), βλεννολυτικά. Ενώ δεν έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με placebo, μπορούν να προκαλέσουν αναφυλακτικές αντιδράσεις και σοβαρές, ενίοτε θανατηφόρες δερματικές αντιδράσεις, όπως πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Stevens-Johnson και τοξική επιδερμική νεκρόλυση [Rev Prescrire n° 400 σ. 101, n° 462 σ. 282-290].
Αποσυμφορητικά – αγγειοσυσταλτικά από του στόματος ή της ρινός: Εφεδρίνη, Ναφαζολίνη, Οξυμεταζολίνη, Ξυλομεταζολίνη, Φαινυλεφρίνη,, Ψευδοεφεδρίνη. Κυκλοφορούν ως μεμονωμένες δραστικές ουσίες ή σε συνδυασμούς με άλλες. Αυτές οι συμπαθομιμητικές ουσίες μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές και ενίοτε απειλητικές για τη ζωή καρδιαγγειακές διαταραχές (υπερτασική κρίση, εγκεφαλικό επεισόδιο και αρρυθμίες που περιλαμβάνουν κολπική μαρμαρυγή) καθώς και ισχαιμική κολίτιδα και ισχαιμική οπτική νευροπάθεια. Αυτές οι παρενέργειες δεν είναι αποδεκτές για φάρμακα που χορηγούνται για ήσσονος σημασίας, αυτοϊώμενα νοσήματα όπως το κοινό κρυολόγημα [Rev Prescrire n° 312 σ. 751-753, n° 342 σ. 263-264, n° 345 σ. 505, n° 348 σ. 738 & 743, n° 351 σ. 25, n° 352 σ. 103, n° 361 σ. 834, n° 395 σ. 666-667, n° 399 σ. 24, n° 424 σ. 101, n° 426 σ. 309-310, n° 452 σ. 427, n° 488 σ. 427-428]. Η Φαινυλεφρίνη για οφθαλμική χρήση (ως μυδριατικό) δεν περιλαμβάνεται στη «μαύρη λίστα» [Rev Prescrire n° 387 σ. 14].
Μαννιτόλη εισπνεόμενη (Bronchitol). Χρησιμοποιείται ως βλεννολυτικό σε ασθενείς με κυστική ίνωση, παρότι δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις αποτελεσματικότητας. Μπορεί να προκαλέσει βρογχόσπασμο και αιμόπτυση [Rev Prescrire n° 362 σ. 887-890]. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται άλλα βλεννολυτικά, όπως η Δορνάση-άλφα (Pulmozyme).
Ροφλουμιλάστη (Daxas), ένας αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης τύπου-4 που χρησιμοποιείται ως αντιφλεγμονώδες στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). Δεν έχει δειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα ή βελτιώνει την ποιότητα ζωής σε ασθενείς με βαρειά ΧΑΠ. Μπορεί να προκαλέσει διαταραχές του γαστρεντερικού, απώλεια βάρους, ψυχιατρικές διαταραχές (που περιλαμβάνουν κατάθλιψη και αυτοκτονικό ιδεασμό) και πιθανώς καρκίνο [Rev Prescrire n° 343 σ. 328-333, n° 392 σ. 435-443]. Παρά τους περιορισμούς τους, η θεραπεία αυτών των ασθενών βασίζεται στα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, ενίοτε με ένα εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές και πιθανώς προσθήκη οξυγονοθεραπείας.
Νιντεδανίμπη (Ofev, Vargatef), ένας αντι-αγγειογενετικός παράγοντας για θεραπεία διαφόρων τύπων ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης και διάμεσης πνευμονοπάθειας σε ασθενείς με σκληρόδερμα. Δεν έχει δειχθεί ότι βελτιώνει την κλινική έκβαση σε οποαδήποτε από τις ενδείξεις χρήσης της (δες και Ογκολογία-Αιματολογία). Μπορεί να προκαλέσει ηπατική βλάβη και πολλές σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω της αντι-αγγειογενετικής της δράσης, που περιλαμβάνουν φλεβική θρομβοεμβολή, αιμορραγία, υπέρταση, διάτρηση πεπτικού σωλήνα και ανεπαρκή επούλωση πληγών [Rev Prescrire n° 389 σ. 180, n° 454 σ. 569-570, n° 458 σ. 900]. Είναι προτιμότερη η συμπτωματική αγωγή, παρά τους περιορισμούς της.
Ψυχιατρική – Eξαρτήσεις
Αντικαταθλιπτικά
Αρκετά αντικαταθλιπτικά φάρμακα παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών σε σύγκριση με άλλα, χωρίς να προσφέρουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα. Τα αντικαταθλιπτικά γενικά έχουν μέτρια αποτελεσματικότητα και συχνά χρειάζεται να περάσει αρκετός χρόνος για να την εμφανίσουν. Είναι προτιμότερο να επιλέγονται αυτά που κυκλοφορούν για περισσότερο χρόνο και το προφίλ ασφάλειάς τους έχει τεκμηριωθεί καλύτερα, λαμβάνοντας υπόψη την ιδιαιτερότητα του κάθε ασθενούς.
Αγομελατίνη (Valdoxan). Δεν έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με placebo αλλά μπορεί να προκαλέσει ηπατίτιδα και παγκρεατίτιδα, αυτοκτονική και επιθετική συμπεριφορά, ραβδομυόλυση και σοβαρές δερματικές αντιδράσει που περιλαμβάνουν σύνδρομο Stevens-Johnson [Rev Prescrire n° 311 σ. 646-650, n° 351 σ. 26-28, n° 397 σ. 818, n° 419 σ. 698, n° 432 σ. 740].
Σιταλοπράμη (Seropram, Pramital, Galopran κ.ά.) και Εσκιταλοπράμη (Entact, Enlift, Cipralex κ.ά.). Είναι εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) που εκθέτουν τους ασθενείς σε αυξημένο κίνδυνο παράτασης του QT, κοιλιακής ταχυκαρδίας και αιφνιδίου θανάτου σε σύγκριση με άλλους SSRIs, καθώς και χειρότερη έκβαση σε περίπτωση λήψης υπερβολικής δόσης [Rev Prescrire n° 369 σ. 508, n° 386 σ. 909, n° 391 σ. 348-351, n° 468 σ. 747].
Βενλαφαξίνη (Effexor, Venlafaxine, Venlaxin κ.ά.) και Ντουλοξετίνη (Cymbalta, Duloxetine, Onelar). Είναι αναστολείς της επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης (SNRIs), οι οποίοι, εκτός από τις παρενέργειες των SSRIs, ενέχουν τον κίνδυνο καρδιακών διαταραχών λόγω της νοραδρενεργικής τους δράσης. Αυτές περιλαμβάνουν υπέρταση, ταχυκαρδία, αρρυθμίες και παράταση του QT. Επιπλέον, η λήψη υπερβολικής δόσης Βενλαφαξίνης έχει συνδεθεί με υψηλό κίνδυνο καρδιακής ανακοπής [Rev Prescrire n° 338 σ. 906, n° 343 σ. 353, n° 386 σ. 906-910, n° 424 σ. 113, n° 474 σ. 269-271, Interactions Médicamenteuses Prescrire]. Η Ντουλοξετίνη μπορεί επίσης να προκαλέσει ηπατίτιδα και αντιδράσεις υπερευαισθησίας με σοβαρές δερματικές εκδηλώσεις που περιλαμβάνουν το σύνδρομο Stevens-Johnson [Rev Prescrire n° 274 σ. 486, n° 303 σ. 22, n° 320 σ. 423, n° 357 σ. 517, n° 384 σ. 744-745, n° 489 σ. 517-527].
Εσκεταμίνη (Spravato ρινικό spray) είναι εγκεκριμένη για χρήση σε κατάθλιψη «ανθεκτική στη θεραπεία» και κατάθλιψη με υψηλό κίνδυνο αυτοκτονίας αλλά η αποτελεσματικότητά της είναι αβέβαια. Οι νευροψυχιατρικές της παρενέργειες είναι συχνές και περιλαμβάνουν αποσυνδετικά συμπτώματα. Έχει αναφερθεί αυξημένος κίνδυνος αυτοκτονίας ενώ υπάρχει και κίνδυνος κατάχρησης και εξάρτησης [Rev Prescrire n° 444 σ. 725-726, n° 461 σ. 170-171, n° 494 σ. 892-895]. Στις δύσκολες καταστάσεις για τις οποίες έχει έγκριση η Εσκεταμίνη είναι πιο συνετό να εξεταστούν λιγότερο επικίνδυνες επιλογές, ακόμη και αν η αποτελεσματικότητά τους είναι αβέβαια, όπως: ψυχοθεραπεία (ενίοτε με εισαγωγή σε νοσοκομείο), αύξηση της δόσης του αντικαταθλιπτικού ή χρήση αντικαταθλιπτικού από διαφορετική φαρμακολογική κατηγορία.
Άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα
Δαποξετίνη (Priligy). Ένας εκλεκτικός αναστολέας της επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της πρόωρης εκσπερμάτισης. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι δυσανάλογες της περιορισμένης αποτελεσματικότητάς της και περιλαμβάνουν επιθετική συμπεριφορά, σύνδρομο σεροτονίνης κα συγκοπή [Rev Prescrire n° 355 σ. 343]. Μη φαρμακευτική (ψυχολογική και συμπεριφορική) προσέγγιση ή τοπική εφαρμογή αναισθητικής γέλης στη βάλανο αποτελούν καλύτερες επιλογές [Rev Prescrire n° 415 p. 325-326].
Εξάρτηση από τη νικοτίνη
Βουπροπιόνη (Zyban, Wellbutrin). Μια αμφεταμίνη που έχει έγκριση για διακοπή του καπνίσματος, δεν είναι περισσότερο αποτελεσματική από τη νικοτίνη αλλά μπορεί να προκαλέσει νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, κατάθλιψη και αυτοκτονικό ιδεασμό), δυνητικά σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις (που περιλαμβάνουν αγγειοοίδημα και σύνδρομο Stevens-Johnson), εξάρτηση και συγγενείς καρδιοπάθειες σε παιδιά που εκτέθηκαν στο φάρμακο κατά την κύηση [Rev Prescrire n° 221 σ. 652-657, n° 339 σ. 26-27, n° 342 σ. 271, n° 377 σ. 206-207]. Όταν χρειάζεται κάποιο φάρμακο για βοήθεια στη διακοπή καπνίσματος, η Νικοτίνη (Nicorette) είναι καλύτερη επιλογή, παρά τους περιορισμούς της.
Ογκολογία – Αιματολογία
Διάφορα αντινεοπλασματικά φάρμακα έχουν σαφώς αρνητική σχέση οφέλους-κινδύνου. Συχνά έχουν άδεια κυκλοφορίας για καταστάσεις όπου άλλες θεραπείες είναι αναποτελεσματικές. Όταν η έκθεση σε πολύ τοξικά φάρμακα δεν βασίζεται σε τεκμηριωμένο όφελος, είναι πιο συνετό να εστιάζεται η φροντίδα στον έλεγχο των συμπτωμάτων και τη διατήρηση της ποιότητας ζωής.
Βανδετανίμπη (Caprelsa). Αναστολέας VEGFR-2, EGFR, RET για θεραπεία του μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς. Δεν έχει δειχθεί ότι παρατείνει την επιβίωση σε ασθενείς με μεταστατική ή ανεγχείρητη νόσο (λόγω ανεπαρκούς παρακολούθησης των ασθενών στις κλινικές μελέτες του φαρμάκου). Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (διάρροια, πνευμονία, υπέρταση) παρατηρούνται στο 1/3 περίπου των ασθενών. Υπάρχει επίσης κίνδυνος διάμεσης πνευμονοπάθειας, κοιλιακής ταχυκαρδίας (torsade de pointes) και αιφνιδίου θανάτου [Rev Prescrire n° 342 σ. 256-259, n° 408 σ. 737-738].
Βινφλουνίνη (Javlor) για θεραπεία του προχωρημένου ή μεταστατικού ουροθηλιακού καρκινώματος. Έχει αβέβαια αποτελεσματικότητα και στην καλύτερη περίπτωση παρατείνει τη διάμεση επιβίωση κατά δύο μήνες σε σύγκριση με συμπτωματική αγωγή. Υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αιματολογικών παρενεργειών (που περιλαμβάνουν απλαστική αναιμία) και επίσης κίνδυνος σοβαρών λοιμώξεων και ενίοτε θανατηφόρων καρδιακών επιπλοκών (κοιλιακή ταχυκαρδία, έμφραγμα, ισχαιμική καρδιοπάθεια) [Rev Prescrire n° 320 σ. 415, n° 360 σ. 792-795].
Μιφαμουρτίδη (Mepact). Είναι εγκεκριμένη για τη θεραπεία του οστεοσαρκώματος σε συνδυασμό με άλλα αντινεοπλασματικά φάρμακα αλλά δεν έχει δειχθεί ότι επιμηκύνει την επιβίωση. Μπορεί να προκαλέσει σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας, πλευριτικές και περικαρδιακές συλλογές, νευρολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες και κώφωση [Rev Prescrire n° 326 σ. 889-892, n° 341 σ. 236]. Είναι προτιμότερο να παραλείπεται από τα θεραπευτικά σχήματα.
Νιντεδανίμπη (Ofev, Vargatef). Αναστολέας VEGFR, FGFR, PDGFR, για θεραπεία ορισμένων τύπων μη-μικροκυτταρικού καρκίνου πνεύμονα σε συνδυασμό με δοσιταξέλη. Δεν έχει δειχθεί ότι παρατείνει την επιβίωση και μπορεί να προκαλέσει ηπατική βλάβη και πολλές σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω της αντι-αγγειογενετικής της δράσης. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν φλεβική θρομβοεμβολή, αιμορραγία, υπέρταση, διάτρηση πεπτικού σωλήνα και ανεπαρκή επούλωση πληγών [Rev Prescrire n° 389 p. 178-179].
Πανομπινοστάτη (Farydak). Αναστολέας HiDAC για θεραπεία πολλαπλού μυελώματος. Δεν έχει δειχθεί ότι παρατείνει την επιβίωση σε ασθενείς με νόσο σε υποτροπή ή ανθεκτική στη θεραπεία. Προκαλεί πολλές, συχνά σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που επηρεάζουν ζωτικές λειτουργίες και επισπεύδουν τον θάνατο πολλών ασθενών [Rev Prescrire n° 392 σ. 413-414].
Τραβεκτεδίνη (Yondelis). Χρησιμοποιείται στη θεραπεία σαρκώματος μαλακών μορίων και καρκίνου ωοθηκών αλλά δεν έχει δείξει αξιόλογη αποτελεσματικότητα σε συγκριτικές κλινικές μελέτες. Παρουσιάζει πολύ συχνές και σοβαρές γαστρεντερικές, αιματολογικές, ηπατικές και μυικές ανεπιθύμητες ενέργειες [Rev Prescrire n° 302σ. 896, n° 326 σ. 892, n° 360 σ. 792-795, n° 426 σ. 258, n° 451 σ. 346]. Δεν έχει λογική η προσθήκη Τραβεκτενίδης σε χημειοθεραπεία βασισμένη στην Πλατίνη για τον καρκίνο των ωοθηκών. Όταν η χημειοθεραπεία είναι αναποτελεσματική σε ασθενείς με σάρκωμα μαλακών μορίων, είναι προτιμότερη η συμπτωματική αγωγή με στόχο τη διατήρηση της καλύτερης δυνατής ποιότητας ζωής.
Η Ροξαδουστάτη (Evrenzo) δρα μέσω ενεργοποίησης του μονοπατιού του επαγόμενου από την υποξία παράγοντα (HIF) και έχει έγκριση για τη θεραπεία της αναιμίας της χρόνιας νεφρικής νόσου. Δεν είναι γενικά περισσότερο αποτελεσματική από τις ερυθροποιητίνες (EPO) αλλά φαίνεται ότι αυξάνει τη θνητότητα, κυρίως σε ασθενείς που είναι σε αιμοκάθαρση. Το προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών είναι παρόμοιο με αυτό των EPO αλλά μερικές δυνητικά σοβαρές παρενέργειες φαίνεται να είναι συχνότερες, όπως θρόμβωση της φίστουλας (που μπορεί να δυσχεράνει την αιμοκάθαρση), σήψη και ηπατικές διαταραχές [Rev Prescrire n° 469 σ. 807, n° 475 σ. 350]. H EPO παραμένει καλύτερη επιλογή.
Στις αρχές της δεκαετίας του 1960 σημειώθηκε μια σημαντική πρόοδος στην κατανόηση της φυσιολογίας της έκκρισης ινσουλίνης από το πάγκρεας. Συγκεκριμένα, παρατηρήθηκε ότι η χορήγηση γλυκόζης από το στόμα οδηγούσε σε μεγαλύτερη και διαρκέστερη έκκριση ινσουλίνης, σε σύγκριση με τη χορήγηση της ίδιας ποσότητας γλυκόζης ενδοφλέβια. Πιθανολογήθηκε τότε η ύπαρξη ορμονών που εκκρίνονται από τον πεπτικό σωλήνα μετά από ένα γεύμα και διεγείρουν την παγκρεατική έκκριση ινσουλίνης. Οι μακροχρόνιες έρευνες που ακολούθησαν ταυτοποίησαν αυτές τις ορμόνες (ινκρετίνες), κυριότερες των οποίων είναι το γλυκαγονόμορφο πεπτίδιο 1 (GLP-1) και το γλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτροπικό πολυπεπτίδιο (GIP). Το 1992, μια μελέτη-ορόσημο σε υγιείς και διαβητικούς έδειξε ότι η ενδοφλέβια έγχυση GLP-1 είχε ινσουλινοτρόπο δράση και ταυτόχρονα ανασταλτική της έκκρισης γλυκαγόνης και μείωνε σημαντικά την απαιτούμενη ποσότητα ινσουλίνης για διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων σακχάρου αίματος στους διαβητικούς. Έτσι άνοιξε ο δρόμος για την αναζήτηση καινοτόμων θεραπειών του σακχαρώδη διαβήτη βασισμένων στις ινκρετίνες. Μελέτες μακροχρόνιας υποδόριας έγχυσης GLP-1 σε διαβητικούς τύπου 2 (ΣΔ2) επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητά του στη μείωση των επιπέδων σακχάρου αίματος, που μάλιστα συνδυαζόταν με σημαντική απώλεια βάρους. Όμως, η ταχεία αδρανοποίηση του πεπτιδίου στην κυκλοφορία έκανε ανέφικτη τη χρήση του GLP-1 ως υπογλυκαιμικού φαρμάκου. Η σημαντική ανακάλυψη, το 1993, ότι το ένζυμο διπεπτιδυλική πεπτιδάση-4 (DPP-4) είναι αυτό που ευθύνεται για την ταχεία αδρανοποίηση του GLP-1, οδήγησε στην υπόθεση ότι η αναστολή της DPP-4 μπορεί να σταθεροποιήσει το GLP-1 που απελευθερώνεται ενδογενώς μετά από ένα γεύμα, πυροδοτώντας μακροχρόνιες έρευνες για ανάπτυξη κλινικά χρήσιμων αναστολέων του ενζύμου. Η πρώτη απόδειξη της κλινικής αποτελεσματικότητας ενός τέτοιου αναστολέα σε ΣΔ2 δημοσιεύτηκε το 2002, ενώ το 2006 έλαβε άδεια κυκλοφορίας στις ΗΠΑ η Σιταγλιπτίνη, για να ακολουθήσουν πολυάριθμα άλλα φάρμακα της ίδιας κλάσης (γλιπτίνες), όπως η Βιλνταγλιπτίνη, η Σαξαγλιπτίνη, η Λιναγλιπτίνη, η Αλογλιπτίνη (και πολλά άλλα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα). Όλα χορηγούνται perOs με απλά (άπαξ ημερησίως) δοσολογικά σχήματα. Παράλληλα με την ανάπτυξη αναστολέων της DPP-4 αναπτύχθηκαν και αγωνιστές του υποδοχέα του GLP-1, που είναι ανάλογα του GLP-1 ανθεκτικά στη DPP-4. Το πρώτο τέτοιο φάρμακο που εγκρίθηκε για θεραπεία ΣΔ 2 είναι η Εξενατίδη, η οποία έλαβε άδεια κυκλοφορίας στις ΗΠΑ το 2005.
Παρά το υψηλό κόστος τους, οι αναστολείς DPP-4 εκτόπισαν γρήγορα από την αγορά των δυτικών χωρών τα άλλα φάρμακα (κυρίως σουλφονυλουρίες και γλιταζόνες) που χορηγούνταν στις περιπτώσεις που οι υγιεινο-διαιτητικές συμβουλές και η μετφορμίνη δεν επαρκούσαν για τον έλεγχο του σακχάρου. Η προώθησή τους βασίστηκε στο γεγονός ότι τα νέα φάρμακα ήταν πλησιέστερα στους φυσιολογικούς μηχανισμούς, στοχεύοντας στη μεταγευματική υπεργλυκαιμία και δεν προκαλούσαν υπογλυκαιμικά επεισόδια ούτε αύξηση του σωματικού βάρους. Όσο για τα συγγενικά και επίσης πολλά υποσχόμενα φάρμακα της κλάσης των αγωνιστών του υποδοχέα του GLP-1, εκείνα είχαν το σημαντικό μειονέκτημα της παρεντερικής χορήγησης.
Με την εξάπλωση της χρήσης τους, έγιναν εμφανή και τα μειονεκτήματα των αναστολέων DPP-4. Έχουν την ασθενέστερη υπογλυκαιμική δράση (όπως εκφράζεται με τη μείωση των επιπέδων της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης) σε σύγκριση με όλα τα άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα. Ταυτόχρονα, ενώ είναι γενικά καλά ανεκτοί, έχουν προβληματικό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών που περιλαμβάνει παγκρεατίτιδα, αρθρίτιδα, πομφολυγώδες πεμφιγοειδές και σοβαρές δερματικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι αναστολείς DPP-4 περιλαμβάνονται σταθερά στην ετήσια «μαύρη λίστα» της φαρμακευτικής επιθεώρησης Prescrire, ως φάρμακα των οποίων η χρήση πρέπει να αποφεύγεται λόγω αρνητικής σχέσης οφέλους-κινδύνου.
Όμως, το βαρύτερο πλήγμα στις μελλοντικές προοπτικές των αναστολέων DPP-4 δόθηκε από την εμφάνιση, στο πρώτο μισό της δεκαετίας του 2010, νέων παικτών στο θεραπευτικό πεδίο του ΣΔ2 και συγκεκριμένα α) των αναστολέων του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT-2) με κυριότερους εκπροσώπους τις Δαπαγλιφλοζίνη, Καναγλιφλοζίνη και Εμπαγλιφλοζίνη και β) των μακράς διάρκειας δράσης αγωνιστών του υποδοχέα του GLP-1 (Ντουλαγλουτίδη, Σεμαγλουτίδη) που χορηγούνται μια φορά την εβδομάδα. Εκτός της βελτίωσης του γλυκαιμικού ελέγχου χωρίς κίνδυνο υπογλυκαιμίας, οι δύο αυτές κλάσεις φαρμάκων φαίνεται ότι μειώνουν τη συνολική θνησιμότητα και την επίπτωση σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων, μειώνοντας παράλληλα το σωματικό βάρος. Επί πλέον, οι αναστολείς SGLT-2 μειώνουν την πιθανότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο λόγω καρδιακής ανεπάρκειας και επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής νόσου, ενώ οι αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1 μειώνουν την πιθανότητα ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Σε αντίθεση, οι αναστολείς DPP-4 δεν έχουν ευεργετικές επιδράσεις στη θνησιμότητα, την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και τη νεφρική νόσο.
Μετά από μια εκτεταμένη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των βιβλιογραφικών δεδομένων σχετικά με τα νεότερα αντιδιαβητικά φάρμακα, το Αμερικανικό Κολλέγιο Παθολόγων δημοσίευσε, τον Απρίλιο του 2024, κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες που περιέχουν δύο ισχυρές συστάσεις με υψηλό βαθμό βεβαιότητας:
Σύσταση 1: Συνιστάται η προσθήκη ενός αναστολέα του SGLT-2 ή ενός αγωνιστή του υποδοχέα του GLP-1 στη μετφορμίνη και στις τροποποιήσεις του τρόπου ζωής σε ενήλικες με ΣΔ2 και ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο.
Χρησιμοποιήστε έναν αναστολέα SGLT-2 για να μειώσετε τον κίνδυνο θανάτου από όλες τις αιτίες και τον κίνδυνο μειζόνων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου και νοσηλείας λόγω συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.
Χρησιμοποιήστε έναν αγωνιστή του υποδοχέα του GLP-1 για να μειώσετε τον κίνδυνο θανάτου από όλες τις αιτίες και τον κίνδυνο μειζόνων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και εγκεφαλικού επεισοδίου.
Σύσταση 2: Συνιστάται να μην προστίθεται ένας αναστολέας DPP-4 στη μετφορμίνη και στις τροποποιήσεις του τρόπου ζωής σε ενήλικες με ΣΔ2 και ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο για τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από κάθε αιτία.
Είναι σαφές ότι η σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση του ΣΔ2 επιβάλλει την επιλογή αντιδιαβητικών φαρμάκων με στόχο όχι απλά τον γλυκαιμικό έλεγχο αλλά και την πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών και της χρόνιας νεφρικής νόσου. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, το εμπορικό μέλλον των αναστολέων της DPP-4 προδιαγράφεται δυσοίωνο. Όμως, η μακρά ερευνητική διαδρομή για την ανάπτυξή τους θα παραμείνει ως χαρακτηριστικό παράδειγμα της αμφίδρομης σχέσης μεταξύ κατανόησης της παθοφυσιολογίας της νόσου και ορθολογικού σχεδιασμού καινοτόμων φαρμάκων.
Τον Δεκέμβριο του 2021, ο Αμερικανικός FDA παραχωρεί προσωρινή άδεια έκτακτης ανάγκης στο σκεύασμα Paxlovid, έναν συνδυασμό Νιρματρελβίρης (αναστολέα της κύριας πρωτεάσης του SARS-CoV-2) και Ριτοναβίρης (ισχυρού αναστολέα του ενζύμου CYP3A4) για τη θεραπεία της ήπιας έως μέτριας βαρύτητας COVID-19 σε ενήλικες με υψηλό κίνδυνο δυσμενούς έκβασης. Η απόφαση βασίζεται στην ανακοίνωση των εντυπωσιακών αποτελεσμάτων της μελέτης EPIC-HR, που είχε σχεδιάσει και πραγματοποιήσει η παραγωγός εταιρεία (Pfizer) από τα μέσα Ιουλίου μέχρι τις αρχές Δεκεμβρίου 2021 σε έναν πληθυσμό 2.246 υψηλού κινδύνου, μη εμβολιασμένων ασθενών με COVID-19. Σύμφωνα με αυτά, σε σύγκριση με placebo, η χορήγηση Paxlovid για 5 ημέρες με έναρξη εντός του πρώτου πενθημέρου της νόσησης είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση της πιθανότητας εισαγωγής σε νοσοκομείο ή θανάτου κατά 89%. Θαυμάσια νέα, σε μια εποχή που στην κοινότητα επικρατεί η τρομερή μετάλλαξη Δέλτα και το ποσοστό ανοσίας του πληθυσμού (από εμβόλιο ή νόσηση) είναι ακόμη χαμηλό. Οι παγκόσμιες πωλήσεις του φαρμάκου το 2022 θα ανέλθουν στο αστρονομικό ποσό των 19 δις δολαρίων.
Παράλληλα με την EPIC-HR, η Pfizer είχε ξεκινήσει από τον Αύγουστο του 2021 τη μελέτη EPIC-SR με στόχο τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του Paxlovid στη μείωση της διάρκειας των συμπτωμάτων της COVID-19 σε άτομα «συνήθους κινδύνου». Σε ένα δελτίο τύπου τον Ιούνιο 2022, η εταιρεία ανακοινώνει τον πρόωρο τερματισμό της μελέτης λόγω αδυναμίας επίτευξης σημαντικών αποτελεσμάτων. Μέχρι τότε είχαν μελετηθεί περίπου 1250 ασθενείς, από τους οποίους το 57% ήταν εμβολιασμένοι και το 50% ήταν υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσο. Να σημειωθεί ότι από τις αρχές του 2022, η παραλλαγή Δέλτα έχει δώσει τη θέση της στην πιο μεταδοτική αλλά λιγότερο επικίνδυνη παραλλαγή Όμικρον που συνεχίζει να επικρατεί μέχρι σήμερα. Χρειάστηκε περισσότερο από έναν χρόνο (Αύγουστος 2023) για να αναρτηθούν στο clinicaltrials.gov τα αρνητικά αποτελέσματα της EPIC-SR και σχεδόν δύο χρόνια από τη διακοπή της μελέτης για να δημοσιευτούν στο New England Journal of Medicine (εικόνα).
Μια τρίτη μελέτη της Pfizer, η EPIC-PEP , πραγματοποιήθηκε σε περίπου 3000 άτομα από τον Σεπτέμβριο 2021 μέχρι τον Απρίλιο του 2022. Σκοπός της ήταν ο έλεγχος της υπόθεσης ότι η λήψη Paxlovid θα μπορούσε να αποτρέψει τη νόσηση σε άτομα που είχαν επαφή με πάσχοντες στο οικιακό περιβάλλον τους. Με ένα δελτίο τύπου τον Απρίλιο του 2022 η εταιρεία ανακοίνωνε ότι η προληπτική αγωγή με Paxlovid για 5 ή 10 ημέρες δεν είχε στατιστικά σημαντική επίδραση στην πιθανότητα νόσησης. Τα αποτελέσματα αναρτήθηκαν στο clinicaltrials.gov έναν χρόνο αργότερα (Μάιος 2023) αλλά δεν έχουν δημοσιευτεί στον ιατρικό τύπο μέχρι σήμερα.
Στις αρχές του 2023, απέναντι σε προβλέψεις για μεγάλη μείωση των πωλήσεων του φαρμάκου της (αναμενόμενα ετήσια έσοδα 8 δις σε σύγκριση με τα 19 δις του 2022), η Pfizer εξαπολύει μια επιθετική διαφημιστική εκστρατεία προώθησης στο ευρύ κοινό των ΗΠΑ, βασισμένη στο σλόγκαν: “Αν είναι COVID, PAXLOVID” (εικόνα). Μεταξύ των ενδείξεων που αναφέρονται στο τηλεοπτικό σποτ είναι «ηλικία άνω των 50», «κάπνισμα», «κατάθλιψη» και «καθιστική ζωή». Παρά ταύτα, οι πωλήσεις του Paxlovid το 2023 δεν θα ξεπεράσουν το 1,28 δις.
Στο σύγχρονο επιδημιολογικό και κλινικό τοπίο της COVID-19 που χαρακτηρίζεται από την επικράτηση της ήπιας παραλλαγής Όμικρον σε συνδυασμό με το αυξημένο επίπεδο ανοσίας (λόγω νόσησης ή εμβολιασμού) του πληθυσμού, προκύπτει εύλογα το ερώτημα σε ποιες κατηγορίες ασθενών είναι χρήσιμο το Paxlovid. Το ερώτημα αποκτά ιδιαίτερη σημασία με δεδομένα τα προβλήματα που συνδέονται με τη χορήγηση (σημαντικές αλληλεπιδράσεις με πολλά φάρμακα ευρείας χρήσης, παρενέργειες) και το υψηλό κόστος του φαρμάκου.
Στις αρχές του τρέχοντος έτους, ο Οργανισμός Αξιολόγησης Φαρμάκων και Τεχνολογιών Υγείας του Καναδά (CADTH) πρότεινε να τροποποιηθούν οι ενδείξεις δωρεάν χορήγησης Paxlovid σε ασθενείς με COVID-19, σύμφωνα με τα κλινικά και επιδημιολογικά δεδομένα που έχουν συσσωρευθεί τα δύο τελευταία χρόνια. Στη σχετική εισήγηση αναφέρεται ότι η χορήγηση του φαρμάκου είναι οικονομικά αποδοτική μόνο όταν χορηγείται σε ασθενείς με
• Βαριά ανοσοκαταστολή: Mεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου ή μυελού οστών, υπό θεραπεία για αιματολογικές κακοήθειες, λήψη αντι-CD20 αντισωμάτων (π.χ. MabThera) και συναφών παραγόντων τα τελευταία 2 χρόνια, βαριές πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες.
• Μέτρια ανοσοκαταστολή: καρκίνος υπό θεραπεία, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (π.χ. βιολογικοί παράγοντες το τελευταίο 3μηνο, αγωγή με γλυκοκορτικοειδή σε ισοδύναμη δόση 20 mg πρεδνιζολόνης/ημέρα), λοίμωξη HIV προχωρημένου σταδίου ή υπό θεραπεία, μέτριας βαρύτητας πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες, νεφρική ανεπάρκεια σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση.
Είναι σαφής η τάση μετατόπισης της ένδειξης για χορήγηση Paxlovid από τους ασθενείς “υψηλού κινδύνου” στους ασθενείς “πολύ υψηλού κινδύνου”. Αυτό είναι αποτέλεσμα αναλύσεων κόστους-αποτελεσματικότητας βασισμένων κυρίως σε δεδομένα αναδρομικών μελετών παρατήρησης που από τη φύση τους έχουν περιορισμένη αξιοπιστία. Οι μόνες προοπτικές, τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες είναι αυτές που έχουν διεξαχθεί από την Pfizer – και είναι γνωστή η μεροληψία που χαρακτηρίζει μελέτες που σχεδιάζονται και υλοποιούνται από την παραγωγό εταιρεία ενός φαρμάκου. Σε αυτό το σκηνικό είναι δικαιολογημένο το ενδιαφέρον με το οποίο αναμένονται τα πορίσματα της μεγάλης, ανεξάρτητης μελέτης PANORAMIC για την αποτελεσματικότητα του Paxlovid σε πραγματικές συνθήκες, που διεξάγεται από το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης και της οποίας η συλλογή στοιχείων ολοκληρώνεται τον προσεχή Σεπτέμβριο.
